Analyserer myndighederne sig med vilje til for mange positive coronatest?

16. nov 2020 -
12 min læsetid
This describes the image
Foto: Sundhedspersonale viser en COVID-19-test på Roskilde Sygehus, fredag den 3. april 2020. Claus Bech/Ritzau Scanpix
  • De PCR-maskiner, der analyserer danskernes coronaprøver, er indstillet, så mange prøver uden virus fejlagtigt vurderes som positive, lyder kritikken i populært facebookopslag

  • Men kritikken er forfejlet, lyder det fra flere af de læger, der dagligt står for at analysere danskernes coronaprøver

  • Maskinerne er indstillet til at fange alle smittede og samtidig undgå for mange falske positive

  • Desuden gennemgås de positive testresultater for at frasortere eventuelle falske positive

  • Helt undgå falske positive resultater kan man dog ikke. Men der er generelt tale om under en procent af alle test, lyder vurderingen

Det danske smittetal er manipuleret højere, end det reelt er. De såkaldte PCR-maskiner, der analyserer danskernes coronavirusprøver, er nemlig indstillet, så mange prøver uden virus alligevel erklæres for positive. 

Sådan lyder en vidt udbredt kritik, som man blandt andet finder i et populært facebookopslag, der henviser til en aktindsigt fra Statens Serum Institut (SSI).

I aktindsigten forklarer instituttet, hvordan de udfører PCR-analyserne. 

Men kritikken i opslaget er forfejlet, lyder det fra flere af de læger, der til dagligt står for at analysere coronavirusprøverne. 

Artiklen fortsætter under billedet


"Man kan manipulere resultater ved at køre flere cycler," står der blandt andet i et udbredt facebookopslag, som kritiserer udførelsen af de analyser, der skal finde ud af, om danskernes coronavirusprøver er positive eller ej.


Menneskeøjne sorterer falske positive fra

Ifølge facebookopslaget kan covid-19 påvises allerede ved en såkaldt ct-værdi på 24. ‘Ct’ er et udtryk for, hvor mange runder - teknisk kaldet cyklusser - en PCR-maskine kører, før den signalerer, at en prøve er positiv. 

I aktindsigten, som opslaget henviser til, forklarer Statens Serum Institut, at deres PCR-analyser har en ‘cut off’ (se tekstboks) ved ct-værdier på 38. Det vil sige, at selvom SSI's PCR-analyser faktisk kører 45 runder, skal et positivt resultat have vist sig ved maksimalt 38 runder. Har maskinerne ikke på det tidspunkt signaleret, at der er virus i prøven, vurderes prøven at være negativ.

Men lader man en test køre så mange runder, risikerer man, at prøven bliver positiv, selv om den reelt er negativ, lyder den udbredte påstand på nettet.

Fra podning til negativ eller positiv

Efter man har ladet sig pode i næsen eller svælget, sendes ens podningsprøve til analyse på en mikrobiologisk afdeling. Her står PCR-maskinerne, som man anvender til at analysere prøverne.

 

Når maskinerne skal analysere en prøve, vil et positivt signal fra virus i prøven vise sig som en stigende, S-formet kurve på analysemaskinens skærm.

 

Der vil altid være noget teknisk ‘baggrundsstøj’, som slår ud. Støjen er der, uanset om der er virus i prøven eller ej. Maskinen kan i udgangspunktet ikke skelne, om det blot er støj, der er i prøven, eller om det reelt er en meget lille mængde af virus lige omkring analysens detektionsgrænse. 

 

Derfor fastsætter maskinen - om nødvendigt med menneskelig assistance - først en tærskel (threshold), som ligger klart over støjniveauet. Hvis maskinen registrerer et signal over denne tærskel, samtidig med at signalstyrken stiger, er der tale om et positivt resultat af analysen, som stammer fra virusmateriale i prøven og ikke bare støj. Systemet markerer dermed prøven som positiv.

 

Falske positive resultater kan forekomme, når et støjsignal springer over tærsklen, så PCR-maskinerne forveksler støjen med virus. En trænet bioanalytiker vil dog ikke have problemer med at skelne støjsignalet fra et rigtigt positivt signal fra en prøve, der indeholder virus.

 

For at få eventuelt virusmateriale over tærsklen, så maskinen kan detektere det, er man nødt til at ‘forstørre’ virusmaterialet. Det gør man ved at tilsætte en såkaldt primer, der er designet sådan, at den kun sætter sig på genmateriale fra den virus, man søger efter. Dermed undgår man, at primeren forstørrer andet genmateriale, som maskinen så kan forveksle med coronavirus.

 

Når primeren er tilsat, kører man såkaldte cyklusser. Såfremt der er virus til stede i prøven, vil mængden af virusmateriale blive fordoblet med hver kørt cyklus. 

 

Hvis der til at starte med er én viruspartikel i prøven, vil denne efter første cyklus være fordoblet til to. Kører man en cyklus mere, vil der være fire partikler, så otte, så 16 og så fremdeles, indtil der til sidst er så meget virus, at det overskrider den tærskel, hvor maskinen markerer, at der ikke blot er tale om støj, men at der faktisk er coronavirus til stede i prøven. 

 

Det antal cyklusser, der er kørt, når tærsklen krydses, kaldes cycle threshold eller blot ct-værdi.

 

Kilde: Svend Ellermann-Eriksen, ledende overlæge på Klinisk Mikrobiologi på Aarhus Universitetshospital & Gorm Lisby, overlæge på afdelingen for Klinisk Mikrobiologi ved Amager og Hvidovre Hospital.

Men ifølge Claus Nielsen, der er afdelingschef for Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik ved Statens Serum Institut, er der ikke grund til bekymring. 

“Det er ikke vores erfaring, at der er mistanke om falsk positive ved en ct-værdi på 38,” siger han. 

Han giver dog facebookopslaget ret i, at der er risiko for flere falske positive ved en cut off, der er højere 38 cyklusser. SSI har sat grænsen dér for at sikre, at man fanger alle smittede og samtidig undgår for mange falske positive. 

“Vi bruger 38, fordi det er vores erfaring efter mange års molekylær biologisk påvisning af virusinfektioner, at det skiller positiv og negativ bedst, så vi får sande positive og sande negative,” siger Claus Nielsen. 

Cut off indstilles lidt forskelligt afhængigt af de maskiner, man benytter til analyserne. Tallet kan derfor godt variere med 1-2 cyklusser. 

SSI vurderer, at under 0,1 procent af testene er falsk positive.

Alt over 40 bliver ikke positivt

Det er til gengæld ikke rigtigt at påstå, som det gøres i det udbredte facebookopslag, at stort set alle test vil være positive ved 40 cyklusser. Det fastslår Gorm Lisby, der er overlæge på afdelingen for Klinisk Mikrobiologi ved Amager og Hvidovre Hospital. Han har arbejdet med PCR-analyser i 33 år. 

“Det er noget sludder at sige, at alle PCR-analyser bliver positive, hvis man kører dem ud over cyklus 40. Det gør de ikke. I hvert fald ikke, hvis man kan finde ud af at aflæse sine analyser,” siger han.

Fordi der er risiko for, at PCR-maskinerne forveksler støj med virus, bliver de positive testresultater set igennem for at sortere de falsk positive fra, fortæller Svend Ellermann-Eriksen, der er ledende overlæge på Klinisk Mikrobiologi på Aarhus Universitetshospital.

Hvis der er virus i prøven, vil det vise sig som en S-formet kurve i analysen. Støj viser sig derimod i kurver af mere uregelmæssig karakter. Derfor er det forholdsvis let at se, når noget er galt.

“Den karakteristiske støjkurve er en, der hopper lidt op og ned, og så er den tilfældigvis kommet op at ramme linjen (tærsklen, red.), så maskinen melder den ud som en positiv. Den sorterer vi fra,” forklarer Svend Ellermann-Eriksen. 

Dermed forsøger man at gardere sig mod, at de falsk positive resultater finder vej til borgernes sundhedsjournaler.

Artiklen fortsætter under billedet

Svend Ellermann-Eriksen er professor og ledende overlæge ved Klinisk Mikrobiologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital. (Foto: Pressefoto/Region Midtjylland)


Amerikanske forskere udfordrer tilgang 

Det er ikke kun herhjemme, der bliver sat spørgsmålstegn ved udformningen af PCR-analyserne. Den 29. august kritiserede fire virologer og epidemiologer i USA PCR-analyserne i en artikel fra den amerikanske avis The New York Times

Her kan man læse, at PCR-analyser med cut off ved 37-40 cyklusser ikke kun finder aktiv coronavirus, men også rester efter infektion, som ikke udgør nogen trussel.

På det sociale medie Twitter florerer en videobid, hvor Anthony Fauci, der er direktør i det Nationale Institut for Allergi og Infektiøse Sygdomme i USA, siger, at man må gå ud fra, at prøver, der kommer ud med ct-værdier på 36-38, oftest indeholder “døde nukleotider” og altså ikke aktiv virus. 

Og PCR-analysen kan da rigtignok finde døde rester fra coronavirus såvel som aktiv virus, lyder det fra Svend Ellermann-Eriksen. Men man kan ikke fastslå, at det genmateriale, der først påvises efter 36 cyklusser, er dødt. Maskinen kan nemlig ikke kende forskel, og hvis der er dødt materiale i en prøve, er det sandsynligt, at der også er aktiv virus.

“Analysen påviser genmateriale, uanset om det virus, der er i prøven, kan smitte eller ikke smitte. Sådan er det altid med PCR-analyser, det er der ikke noget nyt i. Men pointen er, at hvis først der er genmateriale til stede, så kan der alt andet lige også være infektiøs virus,” siger Svend Ellermann-Eriksen. 

Særligt i starten af infektionen vil personer med svagt positive prøver udgøre en smitterisiko, hvorimod svagt positive i efterforløbet af infektionen, hvor symptomerne har været væk i nogle dage, ikke regnes for at være smittefarlige.

Artiklen fortsætter under billedet


This describes the image
Foto: I en artikel i den amerikanske avis The New York Times udfordrer fire forskere PCR-analyserne. Skærmbillede nytimes.com

Bombe under inddæmning

I New York Times-artiklen bliver der desuden slået på tromme for at bruge ct-værdierne fra de analyserede prøver til at afgøre, om de testede personer skal isolere sig eller frit kan gå rundt i samfundet.
 
Men den tilgang finder ingen klangbund hos Gorm Lisby. Han kalder det en “bombe under enhver inddæmningspolitik”, hvis folk, der er positive med høje ct-værdier, ikke bliver bedt om at isolere sig. 

“Hvis du forestiller dig en meget smitsom patient, som du får en dårlig prøve fra, så får du måske en ct på 32-34. Så siger du til vedkommende: ‘Gå du bare ud i samfundet, du behøver ikke isolere dig, for du er ikke særlig smittefarlig’. Det er jo vanvittigt,” siger han.

Juliet Morrison, lektor i mikrobiologi ved University of California, Riverside, er en af de forskere, der medvirker i New York Times-artiklen. Hun siger til avisen, at cut off burde ligge mellem 30 og 35, og kalder det ifølge avisen "chokerende", at prøver med ct-værdi på 40 i USA betragtes som positiv.  

I en mail til TjekDet uddyber hun, at en prøve med ct-værdi på 40 sådan set godt kan være sandt positivt, det er bare overvejende sandsynligt, at en prøve med så høj ct-værdi er negativ. 

"Noget, som gik tabt i NYT-artiklen, er, at jeg advokerer for, at man bliver testet igen dagen efter, hvis man får en høj ct-værdi. Så høje værdier kan nemlig skyldes, at patienten har overstået sin infektion, men stadig har virale genomrester i sig, som ikke er infektiøse," skriver Juliet Morrison.

Ifølge hende kan man nemlig blive testet svagt positiv i uger efter, man er sluppet af med infektionen.

Hvis man derimod ikke gør det til en del af teststrategien, at man tester patienter igen, hvis de har høje ct-værdier, erklærer hun sig enig med Gorm Lisby og Svend Ellermann-Eriksen i, at man med cut off på mellem 30 og 35 risikerer, at sende folk ud i samfundet, som kan sprede smitte. Hun påpeger ligeledes, at prøver med høj ct-værdi kan være udtryk for patienter, der er i de allertidligste stadier af infektionen.

"Det afgørende er at skelne dem, som bærer ikke-infektiøs virus, fra dem, som er i begyndelsen af deres infektion og derfor ikke vil komme til at producere store mængder infektiøs virus", skriver Juliet Morrison i mailen.

Gevinster ved lavere cut off

En anden, som har argumenteret for, at man bør differentiere prøvesvarene baseret på ct-værdi, er Christine Stabell Benn, der er professor i global sundhed ved Syddansk Universitet. 

Hun peger på et fransk studie, hvor forskerne kun var i stand til at dyrke virus i under 3 procent af de prøver, som havde en ct-værdi på 35. Andre studier peger på lignende resultater. Det tyder dermed på, at det helt overvejende er folk, der bærer på død og dermed ikke-smitsom virus, som tester positive med så høje ct-værdier.

Hvis man modsat nu betragter folk, der tester positiv med en ct-værdi over 35, som negative, vil risikoen, for at man dermed sætter folk på gaden, som kan smitte, være meget lille, vurderer Christine Stabell Benn. Hun understreger dog, at det ikke fuldstændig kan undgås.  

Men når man tager højde for de samlede folkesundhedsmæssige perspektiver, finder hun det ikke problematisk, at nogle blandt de 3 procent, som ville få et ikke retvisende negativt prøvesvar, dermed kan gå ud i samfundet og potentielt sprede smitte. 

"Vi ville komme til at sætte nogle få smitsomme ud, men det skal ses i forhold til de ressourcer, vi bruger på at teste og smittespore og holde en hel masse raske folk, der ikke kan smitte, hjemme fra arbejdspladser, skoler, og institutioner," siger Christine Stabell Benn.

For at komme bekymringen i møde påpeger hun ligesom Juliet Morrison, at man kan lade asymptomatiske, der tester positiv med ct større eller lig 35, isolere sig for så at teste dem igen et døgn eller to senere.

Artiklen fortsætter under billedet.

Christine Stabell Benn er professor i global sundhed på Syddansk Universitet. (Foto: SDU)


Cut off på 40 fanger svagt positive 

At cut off skal ligge op mod 40 cyklusser, er man kommet frem til ved at tage nogle kendt positive prøver, altså prøver hvor man ved, der er virus til stede. Prøverne bliver fortyndet, til der næsten ingen virus er tilbage. 

Når de mest fortyndede prøver køres gennem PCR-maskinerne, kan man se, at maskinen signalerer dem som positive omkring cyklus 36-37-38-39. Man skal altså køre cyklusser langt op i trediverne, før maskinerne vurderer prøver, man på forhånd ved er meget svagt positive, til at være positive. 

Det betyder, at man først kan være helt sikker på, om der er virus i en prøve eller ej, når man har kørt op mod 40 cyklusser. Er der meget lidt virus i en prøve, vil man nemlig først kunne se det her. 

Satte man derimod cut off lavere, risikerer man at overse reelt positive prøver, forklarer Gorm Lisby fra Amager og Hvidovre Hospital. 

“Det ville være dumt at sætte den (cut off, red.) på 35, for så misser vi de svage positive, som stadig er potentielt smittefarlige. Det ville også være dumt at sætte den på 45, for vi har jo set fra vores test-setup, at de allersvagest positive - der vitterlig er positive - bliver positive højt i 30’erne. Derfor er der ingen grund til at køre de sidste fem cyklusser,” siger han. 

Ingen garanti for sygdom ved 24 cyklusser

Når det i facebookopslaget bliver påstået, at sygdom burde kunne påvises allerede efter 24 cyklusser, er det heller ikke korrekt. 

Det kommer nemlig fuldstændig an på kvaliteten af det prøvemateriale, man undersøger, på hvilket tidspunkt i infektionens forløb, man har taget prøven, og hvor meget virus den pågældende patient udskiller, påpeger både Svend Ellermann-Eriksen og Gorm Lisby.

“Hvis prøven ikke tages optimalt, får man for lidt virus til, at vi kan måle den ved cyklus 24. Derudover afhænger det af tidspunktet, man tager prøven. Helt i starten af infektionen er der meget lidt virus til stede, men lige når man får symptomer, er de fleste kraftigt positive. Kommer vi længere hen i sygdomsforløbet, så falder virusmængden markant,” lyder det fra Svend Ellermann-Eriksen. 

Gorm Lisby beretter, at man i interne evalueringsforsøg, hvor man har podet den samme patient to steder - i næse og svælg - har set op til 1.000 ganges forskel på, hvor meget virus der er det ene sted og det andet sted.

“Du kan endda pode den samme person to gange samme sted, for eksempel begge gange i svælget, og så vil der stadig være stor forskel, fordi virus ikke er jævnt fordelt i luftvejene. Så man kan overhovedet ikke sige, at en sand positiv patient er positiv omkring cyklus 24,” slår han fast.   

Falske positive er et mindre problem

Selvom antallet af kørte cyklusser i PCR-analyserne ifølge lægerne ikke puster det danske smittetal op med falske positive resultater, kan man ikke undgå, at der i et eller andet omfang vil være falske positive, når man tester for virus, medgiver Svend Ellermann-Eriksen.  

“Det vil der altid være. Både på grund af biologien og på grund af teknikken,” siger han. 

Spørgsmålet er så, hvor stort et omfang det sker i. Her ser man på testens følsomhed - også kaldet specificitet - som angiver, hvor god testen er til at vurdere, at negative prøver rent faktisk er negative. 

seruminstituttets hjemmeside skriver de, at “både designet, valideringen og udførelsen af de diagnostiske PCR-test tilskriver en meget høj specificitet på over 99,9 %.” Det betyder, at over 99,9 procent af raske personer diagnosticeres korrekt, altså som negative og ikke falsk positive. Man kender ikke specificiteten hos patienter med milde symptomer.

Svend Ellermann-Eriksen påpeger, at hvor falsk negative svar indebærer den risiko, at smittede - i den tro, at de er raske - bevæger sig rundt i samfundet og kan give smitten videre, så er falsk positive resultater mindre problematiske. 
 
“De falsk positive svar vil gøre, at folk skal blive hjemme i en periode, og det er da træls, men vi har ikke mange af dem, og det er så en bivirkning ved, at vi tester. For samfundet er det helt sikkert de falsk negative, der er det største problem,” siger han.

TjekDet har forsøgt at få en kommentar fra facebookbrugeren bag det udbredte opslag, men det har ikke været muligt. 

Opdateret 16. nov 2020