Bemærk Denne artikel blev udgivet for over en måned siden

Meddelelse bliver misforstået: WHO har ikke indrømmet, at PCR-testen er upålidelig

27. jan 2021  -  10 min læsetid
This describes the image
Foto: Over hele verden anvendes PCR-testen som redskab til at teste for ny coronavirus. Men i virkeligheden kan man slet ikke stole på PCR-testenes resultater. Sådan lyder det i en lang række facebookopslag, som alle peger på, at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) skulle have meldt ud, at testen er upålidelig. Det er dog ikke WHO's budskab, fortæller en teknisk chef hos organisationen.  Polina Tankilevitch/Pexels
  • Ifølge opslag på sociale medier indrømmer Verdenssundhedsorganisationen (WHO) nu, at PCR-testen, som bruges til at teste for SARS-CoV-2 verden over, er upålidelig

  • Men det er ikke helt det, der står i meddelelsen fra WHO, som opslagene henviser til

  • I stedet er budskabet, at man skal være omhyggelig, når man tolker PCR-tests med høj Ct-værdi

  • WHO har rettet i meddelelsen efter TjekDets henvendelse, men meddelelsen skaber stadig forvirring på sociale medier

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) indrømmer nu, at PCR-testen ikke er i stand til at sige, om personer er inficeret med den nye coronavirus eller ej.

Sådan hævder i hvert fald en lang række opslag på sociale medier, der alle henviser til samme meddelelse fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO).

Men WHO's budskab er ikke, at PCR-testen er upålidelig.

“Vi vil gerne igen bekræfte, at vi mener, at PCR-testen er et meget pålideligt redskab til covid-19-diagnoser, når den anvendes korrekt,” skriver Anita Sands, teknisk chef hos WHO, i en mail til TjekDet.

Artiklen fortsætter under billedet

This describes the image
Foto: I en mail til TjekDet skriver Anita Sands, teknisk chef hos WHO, at organisationen ønsker at bekræfte, at de mener, PCR-testen er et pålideligt værktøj til diagnosticering af covid-19, når testen anvendes korrekt. Skærmbillede af mail


Efter TjekDets henvendelse til WHO er der nu ændret i meddelelsen for at rydde op i misforståelserne. Men også den rettede version af meddelelsen deles vidt og bredt på Facebook, hvor den ligesom den tidligere version flere steder bruges som bevis for, at PCR-testen er upålidelig eller ikke virker. Dermed er forvirringen tilsyneladende ikke blevet mindre.

Claus Nielsen, afdelingschef for Virus og Mikrobiologisk Specialdiagnostik hos Statens Serum Institut fortæller, at instituttet stadig har fuld tillid til PCR-testen. Og Peter Kamp Busk, der er lektor i medicinalbiologi ved Roskilde Universitet, mener heller ikke, at der er grund til at tvivle på PCR-testen.

“PCR er en bundsolid teknik. Den er det værktøj rigtige til virusdiagnostik, og den er helt gennemprøvet. Man kan lave en dårlig PCR, hvis man ikke ved, hvad man foretager sig. Men sådan er det jo med alting. Man kan også slå sig over fingrene med en hammer,” siger Peter Kamp Busk.

Artiklen fortsætter under billederne


Hvad står der egentlig i WHO’s meddelelse?

Ifølge teknisk chef hos WHO, Anita Sands, er meddelelsen ikke rettet mod os alle sammen, men er først og fremmest ment som anbefalinger til sundhedsprofessionelle, der arbejder med PCR-testen.

I meddelelsen skriver organisationen blandt andet, at faktorer som symptomer og bekræftet kontakt med smittede med ny coronavirus også bør tages i betragtning, når man tolker på en PCR-test.

Men i Danmark er det ikke kutyme hverken at kigge på symptomer eller nære kontakter, før man erklærer en testet smittet, oplyser Claus Nielsen fra Statens Serum Institut. Derfor kan man i Danmark erklæres smittet alene på baggrund af en positiv PCR-test - altså stik mod WHO’s anbefalinger i meddelelsen. 

Men ifølge Claus Nielsen er det ikke noget problem. Tværtimod, mener han. 

“Det er generelt kendt at ca. 40-50 procent af alle, der er smittede med SARS-CoV-2, ikke udviser symptomer på testtidspunktet. Det vil derfor ikke være hensigtsmæssigt at forkaste et positivt PCR-svar på baggrund af manglende symptomer eller lav smittespredning i et område,” forklarer han i en mail til TjekDet.

Og instituttet har stadig fuldkommen tillid til PCR-testen, fortæller han.

“Der er ikke nationale eller internationale data, der viser andet – tværtimod. Det er samme metode (RT-PCR), der anvendes i stor stil til diagnostik af andre infektionssygdomme,” skriver han i en mail til TjekDet.

Han skriver samtidig, at han ikke forstår, hvad WHO's hensigt med meddelelsen er. 

“Jeg ved ikke, hvorfor WHO har sendt denne meddelelse ud. Jeg synes, den er malplaceret, og at den kun giver anledning til en masse forvirring om testens validitet,” skriver han.

Efter TjekDets henvendelse har WHO rettet en række formuleringer i meddelelsen. Blandt andet fremgår det ikke længere, at symptomer bør tages i betragtning, når man stiller en covid-19-diagnose på baggrund af en PCR-test. Det fremgår dog stadig, at de fleste PCR-tests skal ses som et hjælpemiddel til diagnosticering, og at en række andre faktorer - herunder tidspunkt for prøvetagning, analysespecifikationer, kliniske observationer, patienthistorik og bekræftet kontakt med smittede personer - tages i betragtning.

Og det kan faktisk give god mening, mener Peter Kamp Busk fra Roskilde Universitet.

“En ordentlig diagnostik kan ikke afhænge af en PCR-test alene,” siger han og fremhæver, at man skal huske at skelne mellem virussen SARS-CoV-2 - eller ny coronavirus - og sygdommen covid-19, som altså kan diagnosticeres.

“Man kan godt være inficeret med SARS-CoV-2-virussen uden at have symptomer på covid-19. Er man så syg? Når man er ved at være rask efter covid-19, kan man stadigvæk have viruspartikler i svælget, så man tester positiv i en PCR test. Er man så syg? Det er klassiske spørgsmål, som også er gældende for mange andre sygdomme,” siger han.

TjekDet har spurgt Anita Sands og WHO, om WHO's anbefaling betyder, at man ikke kan stole på de officielle danske smittetal, som jo er baseret på PCR-tests. Som svar på spørgsmålet henviser Anita Sands til WHO’s guide til diagnostisk testning for ny coronavirus. Heraf fremgår det, at en positiv PCR-test ifølge WHO må betragtes som et bekræftet tilfælde af infektion med ny coronavirus. Det fremgår dog også, at man i tilfælde med høje Ct-værdier bør være omhyggelig med tolkningen af testresultatet. Og netop Ct-værdien nævnes også i mange af de tidligere omtalte facebookopslag.

Er Ct-værdien for høj?

Årsagen til, at PCR-testene skulle være upålidelige, er ifølge flere af facebookopslagene, at den såkaldte Ct-værdi for PCR-testene er for høj. Og det skulle WHO’s meddelelse angiveligt underbygge.

Fra podning til negativ eller positiv

Efter man har ladet sig pode i næsen eller svælget, sendes ens podningsprøve til analyse på en mikrobiologisk afdeling. Her står PCR-maskinerne, som man anvender til at analysere prøverne.

 

Når maskinerne skal analysere en prøve, vil et positivt signal fra virus i prøven vise sig som en stigende, S-formet kurve på analysemaskinens skærm.

 

Der vil altid være noget teknisk ‘baggrundsstøj’, som slår ud. Støjen er der, uanset om der er virus i prøven eller ej. Maskinen kan i udgangspunktet ikke skelne, om det blot er støj, der er i prøven, eller om det reelt er en meget lille mængde af virus lige omkring analysens detektionsgrænse. 

 

Derfor fastsætter maskinen - om nødvendigt med menneskelig assistance - først en tærskel (threshold), som ligger klart over støjniveauet. Hvis maskinen registrerer et signal over denne tærskel, samtidig med at signalstyrken stiger, er der tale om et positivt resultat af analysen, som stammer fra virusmateriale i prøven og ikke bare støj. Systemet markerer dermed prøven som positiv.

 

Falske positive resultater kan forekomme, når et støjsignal springer over tærsklen, så PCR-maskinerne forveksler støjen med virus. En trænet bioanalytiker vil dog ikke have problemer med at skelne støjsignalet fra et rigtigt positivt signal fra en prøve, der indeholder virus.

 

For at få eventuelt virusmateriale over tærsklen, så maskinen kan detektere det, er man nødt til at ‘forstørre’ virusmaterialet. Det gør man ved at tilsætte en såkaldt primer, der er designet sådan, at den kun sætter sig på genmateriale fra den virus, man søger efter. Dermed undgår man, at primeren forstørrer andet genmateriale, som maskinen så kan forveksle med coronavirus.

 

Når primeren er tilsat, kører man såkaldte cyklusser. Såfremt der er virus til stede i prøven, vil mængden af virusmateriale blive fordoblet med hver kørt cyklus. 

 

Hvis der til at starte med er én viruspartikel i prøven, vil denne efter første cyklus være fordoblet til to. Kører man en cyklus mere, vil der være fire partikler, så otte, så 16 og så fremdeles, indtil der til sidst er så meget virus, at det overskrider den tærskel, hvor maskinen markerer, at der ikke blot er tale om støj, men at der faktisk er coronavirus til stede i prøven. 

 

Det antal cyklusser, der er kørt, når tærsklen krydses, kaldes cycle threshold eller blot ct-værdi.
 

Kilde: Svend Ellermann-Eriksen, ledende overlæge på Klinisk Mikrobiologi på Aarhus Universitetshospital & Gorm Lisby, overlæge på afdelingen for Klinisk Mikrobiologi ved Amager og Hvidovre Hospital.

den første version af WHO’s meddelelse stod der faktisk, at der kan opstå problemer med falsk positive tests, hvis Ct-værdien er meget høj. Det skyldes ifølge organisationen, at det kan være svært at skelne mellem faktisk virus og såkaldt “baggrundsstøj”. Men i sådanne tilfælde kan sundhedsprofessionelle finde vejledning i instruktionsmanualen til PCR-testen, skriver WHO. 

Denne pointe fremgår også af den nye version af meddelelsen, hvor WHO skriver, at “svage positive resultater” kræver omhyggelig fortolkning.

I Danmark kører man 45 runder på PCR-maskinen, men man anvender en såkaldt cut off ved Ct-værdien 38. Det betyder, at hvis virussen ikke er konstateret efter 38 runder i PCR-maskinen, så erklæres den testede person ikke smittet.

Cut off indstilles lidt forskelligt afhængigt af de maskiner, man benytter til analyserne. Tallet kan derfor godt variere med 1-2 cyklusser.

TjekDet har også tidligere faktatjekket påstande om, at den Ct-værdi, der anvendes i Danmark er så høj, at mange tests vil blive registreret som positive, selvom den testede person hverken er smittet eller i fare for at smitte andre.

Men at det skulle være tilfældet, afviste Claus Nielsen dengang overfor TjekDet. 

“Vi bruger 38, fordi det er vores erfaring efter mange års molekylær biologisk påvisning af virusinfektioner, at det skiller positiv og negativ bedst, så vi får sande positive og sande negative,” sagde Claus Nielsen i den forbindelse.

Artiklen fortsætter under billedet

This describes the image
Foto: Siden januar 2020 er det blevet foretaget mere end 12 millioner test for ny coronavirus i Danmark ved hjælp af PCR-testen. En lang række brugere på sociale medier påstår, at testen slet ikke virker, men Statens Serum Institut har stadig fuld tillid til testen. I alt er mere end 4,1 million personer testet for ny coronavirus i Danmark ved hjælp af PCR-testen siden januar sidste år. Foto: Henning Bagger/Ritzau Scanpix


Også Peter Kamp Busk afviser, at en Ct-værdi på 38 skulle være for høj.

“Hvis man skal bruge PCR-metoden til at bestemme, præcis hvor meget DNA der er i en prøve, så må man ikke køre for mange cyklusser, det er rigtigt. Men hvis man bare skal vide, om der er DNA i prøven eller ej, så er det nogle gange nødvendigt at køre op til 45 eller 50 cyklusser, hvilket er ret mange. Og det er fint,” siger han.

Og når man skal afgøre, om en person er smittet med ny coronavirus eller ej, er det altså et spørgsmål om, hvorvidt der er virus til stede eller ej.

Peter Kamp Busk fremhæver samtidig, at man altid har kontrol-prøver uden DNA med, når man laver PCR-analyserne for at sikre sig mod falsk positive resultater.

“Så kan man jo se, at hvis alle kontrollerne uden DNA er positive, så er der noget helt galt. De negative kontroller skal altid give nul,” siger han.

Artiklen fortsætter under billedet

Podningsprøverne kan også blive analyseret for coronavirus gennem Cobas 6800-testsystemet som denne. (Foto: Roche)



Og fordi der er risiko for, at PCR-maskinerne forveksler støj med virus, bliver de positive testresultater set igennem af uddannet personale for at sortere de falske positive fra, fortæller Svend Ellermann-Eriksen, der er ledende overlæge på Klinisk Mikrobiologi på Aarhus Universitetshospital. Og netop menneskeøjne på en positiv PCR-test er også en af de anbefalinger, som WHO giver i sin meddelelse.

Hvis der er virus i prøven, vil det vise sig som en S-formet kurve i analysen. Støj viser sig derimod i kurver af mere uregelmæssig karakter. Og det er forholdsvis let at skelne de rigtige positive fra de falske, fortæller han.

“Den karakteristiske støjkurve er en, der hopper lidt op og ned, og så er den tilfældigvis kommet op at ramme linjen (tærsklen, red.), så maskinen melder den ud som en positiv. Den sorterer vi fra,” forklarer Svend Ellermann-Eriksen.

Og risikoen for falsk positive resultater er da også meget lille, siger Peter Kamp Busk. 

“Tilbage i august eller begyndelsen af september lå positivprocenten for PCR-testene på 0,2. Så selv hvis man gik ud fra, at alle positive prøver på det tidspunkt var falsk positive, så ville det stadig maksimalt være 0,2 procent,” siger han.

SSI vurderer, at under 0,1 procent af testene er falsk positive.

WHO: Ct-værdi skal angives i journaler

I meddelelsen fra WHO anbefales det også, at Ct-værdien noteres i den testedes journal. Og det giver god mening, siger Peter Kamp Busk. For Ct-værdien kan nemlig sige noget om, hvor meget virus, der er til stede hos en testet.

“Hvis der er meget, så siger det jo noget om, at man smitter, men hvis der er meget lidt virus, så smitter man sandsynligvis ikke,” siger han.

Det samme skriver WHO i den nye version af meddelelsen. Her står der, at Ct-værdien er “omvendt proportional med patientens virale belastning” - altså jo lavere Ct-værdi, der skal til før virussen viser sig, des mere virus er der tilstede hos den testede.

Peter Kamp Busk fremhæver dog, at der er visse nuancer. Hvis man eksempelvis har en “beskidt prøve", eller en podning ikke er udført helt optimalt, så kan det være nødvendigt at køre flere cyklusser, selvom der måske er meget virus til stede i den testede person.

“Det kan eksempelvis være spyt, der er en lidt underlig prøve, så skal man først have fjernet alle mulige ting, der kan ødelægge PCR-reaktionen, og der er det ikke altid, at man får det hele væk. Og der kan man så kompensere ved at køre flere cyklusser," siger Peter Kamp Busk og fremhæver, at han alligevel mener, at det er rimeligt at oplyse Ct-værdien.

“Hvis man får at vide, at man har forhøjet blodtryk, vil man gerne vide, hvor højt. Hvis man får at vide, at man er for tynd, vil man gerne vide, hvor meget for tynd og så videre. Derfor er det vel også på sin plads, at man får at vide, hvor meget virus man er inficeret med,” siger han.

Men i Danmark er det heller praksis at angive Ct-værdien for en PCR-test, oplyser Claus Nielsen.

“Størsteparten af SARS-CoV-2 tests i Danmark udføres på borgere, der ikke bliver lægefagligt superviseret, efter de har modtaget testsvar. Så jeg ved ikke, hvilken gavn det skal gøre at oplyse Ct-værdien til borgeren. Der er i øjeblikket diskussioner om at personer med høje Ct-værdier ikke er smitsomme, og at disse har en bedre klinisk prognose. Dette er dog ikke vist med sikkerhed i videnskabelige studier, hvorfor det i øjeblikket vurderes, at Ct-værdien ikke vil bidrage yderligere til håndteringen af infektionen hos den enkelte borger,” skriver han i en mail til TjekDet.

Opdateret 27. jan 2021